Liste d'attente

Adeline Blondiau

Logopède

N° INAMI : 6-09249-08-801

N° BCE : 1014.354.833

Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente. Je vous recontacterai le plus vite possible afin d'échanger avec vous de vos besoins.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

N° de téléphone*

Date de naissance*

N° NISS*

Code postal*

Ville*

Pourquoi souhaitez-vous un suivi Logopédique ?

J’autorise Adeline Blondiau à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.

*Champs obligatoires