Liste d'attente

N° INAMI : 6-05488-83-801
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente et/ou si votre praticien souhaite que vous entamiez le suivi dans plus de 2 à 3 mois.

Je ne manquerai pas de revenir vers vous.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Alice Marnette à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires