Liste d'attente

N° INAMI : 6-09854-82-802
N° BCE : 1032.340.019
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente, en y ajoutant vos disponibilités. Dans le cas d'une attente prolongée, le système vous enverra un e-mail mensuel afin de confirmer votre souhait de rester sur la liste.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Amandine Antoine - Logopède - Habay-la-Neuve à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires