Liste d'attente

N° INAMI : 6-05176-07-801
N° BCE : 0680.460.245
Coordonnées de l'enfant à inscrire

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez inscrire votre enfant sur ma liste d'attente. Précisez toutes les données de l'enfant.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Cassandra Camerlengo à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires