Liste d'attente

N° INAMI : 6-08878-88-801
N° BCE : 1005.879.805
Bienvenue sur ma page pour une demande de PEC à domicile

Pour toute demande de prise en charge à domicile (uniquement le samedi matin), merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint. Une fois rempli, je prendrai connaissance de la demande et vous recontacterai pour prendre rendez-vous. Merci à vous !

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Chloé Comblez à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires