Liste d'attente

N° INAMI : 6-00879-36-801
N° BCE : 0837.964.984
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire sur la liste d’attente. Je reviendrai vers vous dès que possible pour échanger des informations avant une prise de rendez-vous.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Coralie THOMAS à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires