Liste d'attente

Elena Ferro

Logopède

N° INAMI : 6-08457-24-801

N° BCE : 0804.888.776

Site web

Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Pour vous inscrire, merci de compléter le formulaire en indiquant les informations suivantes :

Niveau scolaire et école fréquentée
Mutuelle à laquelle vous êtes afiliée+Statut BIM ?
Brève description des difficultés rencontrées
Avez-vous obtenu :
Une prescription de bilan initial (ORL)
Un QI (Psychologue)

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

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Prénom*

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Date de naissance*

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*Champs obligatoires