Liste d'attente

Fiona Lavens

Logopède

N° INAMI : 6-08491-87-802
N° BCE : 0805969931
Bonjour et bienvenue sur la liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Dans le cas d'une attente prolongée, le système vous enverra un mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre inscription sur cette liste.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint : nom, prénom, âge, année scolaire de VOTRE ENFANT, raison(s) du suivi et disponibilités.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Fiona Lavens à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires