Liste d'attente

Fiona Lavens

Logopède

N° INAMI : 6-08491-87-802

N° BCE : 0805969931

Bonjour et bienvenue sur la liste d'attente en logopédie

Le système vous enverra un mail automatique tous les mois pour vous demander de confirmer votre inscription.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint : nom, prénom, âge, année scolaire de VOTRE ENFANT, raisons du suivi.

Liste d'attente pour le centre Les petits Tritons.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

N° de téléphone*

Date de naissance*

N° NISS*

Code postal*

Ville*

Pourquoi souhaitez-vous un suivi logopédique ?

J’autorise Fiona Lavens à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.

*Champs obligatoires