Liste d'attente

Lola Herman

Logopède

N° INAMI : 6-05833-29-801
N° BCE : 1017829908
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Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire sur ma liste d’attente dans le cas ou auncune plage horaire ne vous conviendrait dans mon agenda ou si vous souhaitez une disponibilité au cabinet en dehors des heures scolaires.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Lola Herman à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires