Liste d'attente

Lolita Capiaux

Neuropsychologue

N° INAMI : 703664-71
N° BCE : 0712.614.557
Demande de suivi neuropsy

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente pour un suivi.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Lolita Capiaux à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires