Liste d'attente

N° INAMI : 6-07532-76-801
N° BCE : 0772310733
Bienvenue sur la liste d'attente de l'espace santé

Merci de bien vouloir compléter le formulaire si vous désirez vous inscrire à la liste d'attente de l'Espace Santé partagée avec ma collègue Sarah Lampertz. Le système vous enverra un e-mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre souhait de continuer à apparaître sur cette liste.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Madison Gilles à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires