Liste d'attente

N° INAMI : 6-03122-24-801
N° BCE : 08 488 01 369
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire sur ma liste d’attente. Dans le cas d'une attente prolongée, le système vous enverra un e-mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre souhait de continuer à apparaître sur cette liste.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Marie Vanoverschelde à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires