Liste d'attente

Mélanie Pirard

Logopède

N° INAMI : 6-03091-55-801

N° BCE : 0847451485

Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente APRES CONTACT TELEPHONIQUE. Le système vous enverra un e-mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre maintien sur la liste. Prescription ORL nécessaire AVANT bilan.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

N° de téléphone*

Date de naissance*

N° NISS*

Code postal*

Ville*

Pourquoi souhaitez-vous un suivi logopédique ?

J’autorise Mélanie Pirard à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.

*Champs obligatoires