Liste d'attente

N° INAMI : 6-06729-06-801
N° BCE : 0752.835.212

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint pour introduire votre demande. En cas de longs délais, vous recevrez un mail tous les mois pour confirmer votre souhait de rester sur la liste d'attente.

Lisez attentivement l'onglet "Déroulement type d'une prise en charge" sur mon site internet.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Mirabelle de Hepcée à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires