Liste d'attente

N° INAMI : 6-05371-06-801
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente et préciser le cabinet dans lequel vous vous inscrivez (Lesve ou Jumet).

Je reste disponible pour toute question et renseignement complémentaire.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Pauline Lambert à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires