Liste d'attente

N° INAMI : 6-08592-83-801
N° BCE : 0805282518
Prise de rendez-vous en oro-myo fonctionnel.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez une thérapie en oro-myo fonctionnel.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Soheil Goldouzian à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires