Liste d'attente

N° INAMI : 6-05459-15-802
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente. Je vous contacterai dans les meilleurs délais. Le système vous enverra un e-mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre souhait de continuer à apparaître sur cette liste.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Valentine Biernaux à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires