Liste d'attente

N° INAMI : 6-08556-22-802
Merci de bien compléter le formulaire ci-joint !

Merci de préciser l'école dans laquelle votre enfant est scolarisé ; particulièrement si vous aimeriez une prise en charge en école (Castel St-Henri et St-Henri Houtem).

Les infos demandées concernent le patient (votre enfant ou votre ado si vous êtes parent).

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Mathilde Vancoppenolle à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires