Liste d'attente

N° INAMI : 6-09288-66-802
N° BCE : 10144001056
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter ce formulaire. Dans le cas d'une attente prolongée, le système vous enverra un e-mail tous les mois pour vous demander de confirmer votre souhait de continuer à apparaître sur cette liste. Merci de préciser si votre demande est pour un suivi sur Mons ou sur Bruxelles.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Jeanne Colinet - Logopède à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires